PŘIHLÁŠKA

řádného člena České lékařské společnosti J.E.Purkyně

Příjmení  ________________________   Jméno ___________________   Tituly __________                   
Datum narození ________________ Rodné číslo ___________________________________
Adresa bydliště  ______________________________________________________________
PSČ ____________________   Telefon (včetně předvolby) ___________________________
                                                    Mobilní telefon ____________________________________
Pracoviště
___________________________________________________________________________
Adresa ____________________________________________________________________
PSČ __________ Telefon(včetně předvolby)_____________________ Fax ______________
                              E-mail ______________________________________________________

Přihlašuji se za řádného člena :            
                                                       Společnost pracovního lékařství 
Odborné společnosti  ______________________________________________________
Spolku lékařů  _______________________________________________________________
a souhlasím s posláním a cíli České lékařské společnosti J.E.Purkyně.

___________________                                                             __________________________
            datum                                                                                                 podpis

Do každé odborné společnosti – spolku lékařů je třeba vyplnit samostatnou přihlášku !!!
Přehled odborných společností a spolků lékařů je na druhé straně této přihlášky.

Stanovisko organizační složky:

Přijat dne _____________________                              ____________________________
                                                                                           Razítko a podpis předsedy (sekr.)
                                                                                                    organizační složky                                           

Přihlášku do společnosti – spolku lékařů doručte na adresu:
členská evidence ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2
tel.02-2426 6216, fax 02-2426 6212, e-mail: cle@cls.cz